SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                           : Sarwoko

Umur                           : 42 tahun

Tempat/Tanggal lahir  : Banyumas, 15 April 1970

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                                    : Bobosan RT 05/01. Kec. Purwokerto Utara

Selaku orang tua kandung dari pengendara sepeda motor Honda Beet dengan nomor plat R 2306 BH. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.      Nama                           : Edi Sumbodo

Umur                           : 54 tahun

Tempat/Tanggal lahir  : Banyumas, 16 November 1958

Pekerjaan                     : BUMN

Alamat                                    : Jln. Kertawibawa 118 RT 01/03 Pasir Lor Karanglewas

Selaku pengendara sepeda motor Yamaha dengan nomor plat                . Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

            Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada Hari Senin, 23 Juli 2012 Pukul 12.30 diperempatan Karang Jambu Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten Banyumas, antara Sepeda motor dengan nomor plat R 2306 BH dan sepedamotor dengan nomor plat                      ,  yang mengakibatkan kedua belah pihak luka ringan.

            Atas kejadian tersebut kedua belah pihak sepakat intuk menyelesaikan permasalahan dengan jalan musyawarah untuk kekeluargaan dengan hasi kesepakatan sebagai berikut :

1.      Bahwa kedua belah pihak sudah saling menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah musibah bukan karena unsur kesengajaan.

2.      Bahwa benar seluruh biaya perawatan luka-luka dibiayai oleh masing-masing pihak.

3.      Bahwa kedua belah pihak telah menerima dan menyetujui kesepakatan.

4.      Bahwa pihak pertam tidak akan menuntut secara hukum kepada pihak kedua baik secara pidana maupun perdata.

                        Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan             dari pihak manapun juga  dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                            Bobosan, 24 Juli 2012

                                    PIHAK PERTAMA                           PIHAK KEDUA

                                           Sarwoko                                      Edi Sumbodo

SAKSI :

1.      Sultoni (Bobosan)                   : ____________________

2.      Riski Priambodo (Pasir Lor) : ____________________

                                                                                                            Mengetahui,

                                                                                                   Kelurahan/Kepala Desa

                                                                                                  _____________________