Surat Keterangan Belum Menikah
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan seagaimana mestinya. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Bandung, 02 Novemer 2002
Yang menyatakan,
( Kukuh Imanudin )