SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
Sarwoko
Umur
: 42 tahun
Tempat/Tanggal
lahir : Banyumas, 15 April 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bobosan RT
05/01. Kec. Purwokerto Utara
Selaku
orang tua kandung dari pengendara sepeda motor Honda Beet dengan nomor plat R
2306 BH. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2.
Nama :
Edi Sumbodo
Umur : 54 tahun
Tempat/Tanggal
lahir : Banyumas, 16 November 1958
Pekerjaan : BUMN
Alamat : Jln.
Kertawibawa 118 RT 01/03 Pasir Lor Karanglewas
Selaku
pengendara sepeda motor Yamaha dengan nomor plat . Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Sehubungan dengan kejadian
kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada Hari Senin, 23 Juli 2012 Pukul 12.30
diperempatan Karang Jambu Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten Banyumas, antara
Sepeda motor dengan nomor plat R 2306 BH dan sepedamotor dengan nomor plat , yang mengakibatkan kedua belah pihak luka
ringan.
Atas kejadian tersebut kedua belah
pihak sepakat intuk menyelesaikan permasalahan dengan jalan musyawarah untuk
kekeluargaan dengan hasi kesepakatan sebagai berikut :
1. Bahwa
kedua belah pihak sudah saling menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah
musibah bukan karena unsur kesengajaan.
2. Bahwa
benar seluruh biaya perawatan luka-luka dibiayai oleh masing-masing pihak.
3. Bahwa
kedua belah pihak telah menerima dan menyetujui kesepakatan.
4. Bahwa
pihak pertam tidak akan menuntut secara hukum kepada pihak kedua baik secara
pidana maupun perdata.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bobosan,
24 Juli 2012
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Sarwoko Edi
Sumbodo
SAKSI :
1.
Sultoni (Bobosan) : ____________________
2.
Riski Priambodo (Pasir Lor) :
____________________
Mengetahui,
Kelurahan/Kepala Desa
_____________________
Coin Casino Review - Is it a Trustworthy Site to Play
BalasHapusCoins Casino offers a variety of games and a great reputation for itself, especially with a generous bonus for new players. We have found that coin casino Rating: 3.6 · Review by 코인카지노 가입쿠폰 CasinoRewards